La maladie de Lyme

Présentation

La borréiose ou maladie de Lyme est une maladie infectieuse non contagieuse, due à une bactérie nommée Borellia burgforferi et transmise par piqûre de tique. En France, son incidence est d'environ 9 cas par an pour 100.000 personnes. La maladie de lyme est ainsi appelée car les premiers cas ont été décrits en 1975 dans la ville de Lyme aux USA.

La gravité de la maladie est liée aux manifestations neurologiques, rhumatologiques, cardiaques, psychiques ou cutanées apparaissant en phase secondaire.

Le diagnostic de la maladie de Lyme demeure difficile reposant sur l'examen clinique du patient, l'interrogatoire et des examens biologiques. Son traitement repose sur des antibiotiques pris plusieurs semaines.

La bactérie Borelia burgdorferi , de type spirochète, est l'agent le plus fréquemment rencontré en France mais d'autres souches de borrelia peuvent être en cause (garinii, afzelii, spielmanii, ..) avec des manifestations cliniques spécifiques à chaque espèce. Cette bactérie introduite dans l'organisme humain lors de la morsure de la tique infectée se développe rapidement dans l'organisme avec des réactions auto-immunues aux multiples aspects.

Les tiques

Les tiques sont des acariens hématophages (qui se nourrissent de sang). Différentes espèces de tiques existent dont Ixode ricinus est la plus commune en Europe de de l'ouest. Cette tique est particulièrement présente dans les milieux humides et boisés (forêts), les prairies et parfois les parcs en zone urbanisée. La durée de vie d'une tique est de 2 à 4 ans en moyenne. Le cycle de reproduction des tiques se fait en quatre phases: oeuf, larve, nymphe puis adulte. seules les femelles mordent les animaux pour se nourrir de leur sang. Les mâles meurent immédiatement après l'accouplement. Une tique vit deux à trois ans mais passent très peu de temps sur l'animal dont elle tire le sang. La tique vit sur la strate herbacée (forêt, hautes herbes des plaines jusqu'à 1400 m , attend le passage d'un hôte et une fois sur lui, se déplace durant plusieurs heures jusqu'à trouver l'endroit optimal pour la morsure. Le repas sanguin dure de 3 à 10 jours à l'issue desquels la tique se détache spontanément et tombe sur le sol.

La tique se contamine avec la bactérie lors d'un premier repas sur un animal porteur de la boréllia. La bactérie croit alors dans l'intestin de la tique et sera transmis au nouvel hôte par la salive de la tique. Cette salive contient de nombreux éléments favorisant l'introduction du rostre dans la peau, l'anesthésie de la peau mordue, un anticoagulant pour favoriser la pompe du sang et un concentrateur de sang. L'abdomen de la tique gonfle alors fortement jusqu'à la taille d'un pois. Ce sang servira à la femelle tique pour assurer la ponte prochaine.

Le journal Le Monde (édition du 4 juillet 2018) donne les chiffres suivants: 5% à 10% des tiques sont infectées en France et le risque qu'elles transmettent la maladie se situe selon l'HAS entre 3% et 15%

Le cycle de reproduction de la tique :

(1) Les oeufs sont pondus en grand nombre dans l'herbe par une tique adulte (500 à 5000 oeufs par tique). De bonnes conditions climatiques sont nécessaires dont l'humidité et une température moyenne pour que l'oeuf éclose en 3 à 4 semaines et libère une larve.

(2) La larve (1 mm environ) reste au sol durant une à quatre semaines et va rechercher un hôte animal pour son premier repas. Il s'agit le plus souvent de petits rongeurs facilement accessibles à partir du sol. Ce premier repas dure environ une semaine et permet à la larve de passer au stade de nymphe en un à quatre mois après ce repas

(3) La nymphe (taille de 5 mm environ) a 4 paires de pattes comme l'adulte mais est assexuée. La nymphe se fixe à un nouvel hôte de préférence un rongeur pour son 2ème repas puis elle fait sa mutation sur le sol entre deux semaines et trois mois pour accéder au stade de tique adulte

(4) La tique adulte (10 mm environ) va rechercher le 3ème hôte de son existence pour son dernier repas de préférence sur de grands mammifères (chevreuils, sangliers, chiens, hommes, ...) et pour l'accouplement. Les tiques femelles sont deux fois plus grandes que les mâles et ce dernier meure après l'accouplement. La tique femelle rassasiée et fécondée se laisse alors tomber sur le sol pour pondre.

Ces cycles s'échelonnent sur deux à trois ans si les conditions climatiques et de nourriture sont optimales mais la durée totale du cycle peut atteindre 6 à 7 années.

A chaque repas, la tique peut se contaminer avec de nouvelles bactéries. Les tiques adultes sont donc plus souvent porteuses de bactéries pathogènes que les nymphes.

Il existe des facteurs de régulation: le climat, l'humidité, la température externe, la nourriture disponible ainsi que les prédateurs des tiques que sont les oiseaux, les reptiles

cycle reproduction tique

Le cycle reproductif de la tique

mus de la tique

Les mues de la tique

 

 

La maladie de Lyme

Il s'agit d'une maladie due à une bactérie de type boréllia. Le terme "Maladie de Lyme" est liée à l'identification de cette maladie en 1975 dans la ville de Lyme située dans le Connecticut (USA) . La bactérie se développe dans l'intestin de la tique puis dans les glandes salivaires suite à une contamination par du sang infecté ingéré lors d'un des repas de la tique. La bactérie est injectée à l'homme lors de la morsure de la tique et se multiplie rapidement mais rencontre d'importantes lignes de défense de la part de l'hôte, la réaction immunitaire.

La contamination a lieu du printemps à l'automne avec un pic en été. Le taux de transmission à l'homme augmente avec le temps que reste fixée à la peau la tique infectée, au minimum 24 à 36 heures

La maladie de Lyme est reconnue comme maladie professionnelle depuis 1988 pour les métiers de la forêt.(bûcherons, gardes forestiers, ..)

En France, en 2015, on estime à 33 202 le nombre de personnes touchées par la maladie (réseau Sentinelles). Au niveau régional, on note une grande disparité : l’est et le centre sont les régions où le nombre de cas estimé est le plus élevé, l’ouest et le sud méditerranéen le plus bas.

La maladie évolue en 3 phases successives

1- Phase primaire ou initiale de la maladie "l'érythème migrant" : papule rouge et blanc en cocarde, de forme ronde ou ovalaire, avec extension centrifuge autour de la zone de piqûre de la tique. Érythème apparaissant 3 à 30 jours après l'inoculation . Cette lésion typique de la maladie de Lyme n'est décelée que dans 50 à 70% des cas, persiste 3 à 4 semaines, voir plus longtemps puis s'efface complètement sans traitement. Le diagnostic de Lyme repose ici sur cette lésion ronde ou ovlaire d'au-moins 5 cm de diamètre. L'érythème peut atteindre un diamètre de 30 cm en quelques semaines. Cette rougeur est indolore et ne procure aucune démangeaison. Cet érythème migrant ne doit pas être confondu avec la rougeur liée à la piqûre elle-même apparaissant juste après la piqûre ou dans les 24 heures, pouvant être majorée par les pansements posés à cet endroit ou par le prurit induit par la piqûre ou l'extraction de la tique.

Sans traitement, l'érythème migrant disparaît spontanément au bout de quelques mois.

Sous traitement antibiotique, la durée moyenne des signes cutanés est de un mois et 90% de disparition des signes cutanés à 6 semaines

Cet érythème migrant est caractéristique de la maladie de Lyme.

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2- Phase précoce disséminée survenant une à plusieurs semaines après la contamination. Dissémination de la bactérie vers les organes cibles.

  • Asthénie marquée
  • Manifestations neuroméningées (paralysie faciale, polynévrite, encéphalite, ..)
  • Manifestations rhumatologiques: arthralgies fréquentes, arthrite aiguë du genou plus rare
  • Atteintes cardiaques: troubles du rythme, myocardite, péricardite
  • Manifestations cutanées: plusieurs zones d'érythème
  • Atteintes oculaires ; conjonctivite, atteintes de la cornée, ..
  • Manifestations n'existant qu'en phase secondaire mais évoluant sur plusieurs années et pouvant être invalidantes

3- Phase tardive: plusieurs mois ou années après l'inoculation.

  • manifestations cutanées (atrophie cutanée) , neurologiques ( encéphalites et polynévrites), rhumatolgiques (arthrite chronique)

Ces phases de maladie peuvent se chevaucher et être de manifestations très disparates.

Bases du diagnostic de la maladie de Lyme

  • La présence d'une tique accrochée à la peau associée à la présence quelques jours plus tard d'un érythème migrant typique peut suffire à poser le diagnostic et faire débuter le traitement antibiotique. La phase de dissémination de la bactérie aux différents organes est parfois plus difficile de diagnostic et nécessite une confirmation biologique avant la mise en route du traitement antibiotique.
  • Le diagnostic biologique

- Pas de test biologique efficace juste après la morsure de tique mais nécessité d'un suivi clinique minutieux: décrochage de la tique, désinfection cutanée et surveillance à la recherche de l'érythème migrant typique. La biologie est le plus souvent négative au stade de l'érythème migrant initial

- Suspicion d'érythème migrant : la recherche biologique peut être débutée mais pas avant 3 à 4 semaines après la morsure.

- Recherche biologique peut ses faire sur:

1- La recherche directe de la bactérie est possible sur un prélèvement de peau ou le liquide articulaire mais s'agissant d'un examen complexe aux résultats aléatoires, le but étant de visualiser les bactéries au microscope, cette recherche n'est pas réalisée en pratique courante. La mise en culture de prélèvements cutanés potentiellement infectés donne de meilleurs résultats mais est réservée à des laboratoires spécialisés.

2- le diagnostic biologique, sur prise de sang, est de pratique courante mais le moment et les modalités de cette recherche obéissent à des critères précis.

1- Pas de test biologique nécessaire après la morsure de tique mais nécessité d'un suivi clinique minutieux: décrochage de la tique, désinfection cutanée et surveillance à la recherche de l'érythème migrant typique. La biologie est le plus souvent négative au stade de l'érythème migrant initial.

2- Recherche d'anticorps à la période de dissémination de la bactérie ou en période tardive: Il s'agit de trouver des signes de résistance de l'organisme contaminé par la fabrication d'anticorps luttant contre la bactérie. Cette production d'anticorps nécessite un certain temps et donc, la recherche d'anticorps peu après la morsure de tique est le plus souvent négative mais non contributive au diagnostic.

Test d'orientation : Deux sortes d'anticorps sont recherchés simultanément sur le même prélèvement sanguin: les anticorps récents (IgM) qui signifient une contamination récente et les anticorps anciens (IgG) qui signifient que la maladie a été contractée antérieurement ou que le cops est en cours d'immunisation. Ces anticorps apparaissent successivement (IgM puis IgG) si la maladie est nouvelle pour le corps. IgM et IgG sont recherchés par les tests ELISA. Environ 30% des tests sont positifs après 2 semaines et 80% après 6 semaines. Le taux augmente avec la durée de l’infection jusqu’à atteindre 99% de positifs.

Test de confirmation : le Western-blot. Ce test n'est pratiqué qu'à la suite d'un test ELISA positif ou douteux. Il n'est pas effectué en cas de test ELISA négatif.
Si le test ELISA est positif mais que ni les IgG ni les IgM ne sont  confirmées en western blot, il est probable que les résultats de ELISA sont de faux positifs et que la maladie de Lyme n’est pas la cause des symptômes. Un test ELISA positif avec des IgG positifs mais des IgM négatifs peut être rencontré à un stade tardif de la maladie de Lyme. En outre, il doit être gardé à l’esprit que ces résultats peuvent être retrouvés lorsqu’il y a eu une ancienne exposition à B. Burgdorferi ( avec des signes cliniques modérés qui ont pu passer inaperçus) et que les symptômes n’ont pas forcément de lien. C’est particulièrement vrai lorsque les personnes sont exposées fréquemment à des morsures de tiques professionnellement (travailleur du bois) ou pendant des loisirs (randonneurs).

Le prélèvement de liquide céphalo-rachidien par ponction lombaire en vue d'analyse peut être rendu nécessaire dans le cadre de manifestations neurologiques comme la paralysie faciale. La recherche de la bactérie peut se faire sur un prélèvement cutané (biopsie)

En conclusion, les tests biologiques de type ELISA peuvent être effectués à partir de 3 à 4 semaines après la piqûre si les signes cliniques orientent vers le diagnostic de maladie de Lyme mais nécessitent la confirmation des premiers résultats par un Western-blot. Ces examens sont remboursés par l'Assurance maladie à hauteur de 65%.

 

Le traitement de la maladie de Lyme confirmée

  • Traitement par antibiotiques amoxicilline,doxyclyne, ... pour une durée de 14 à 21 jours selon les antibiotiques et la personne traitée (enfant, femme enceinte, ..)
  • Le but du traitement est de détruire la bactérie et donc d'empêcher sa propagation ainsi que l'évolution vers des formes chroniques
  • Le traitement est efficace et nécessite une surveillance clinique.
  • Le contrôle biologique post-traitement n'est pas justifié
  • Le traitement antibiotique est un traitement efficace mais lourds qui dont donc être prescrit sur de solides bases diagnostiques notamment cliniques.

 

Prévention de la maladie de de Lyme

Elle consiste essentiellement à limiter au maximum le risque de morsures de tique et en cas de morsure, à se débarrasser aussi vite que possible de la tique fixée à la peau

- Prévention des piqûres:

  • port de vêtements de couleur claire, longs et couvrants en zone à risques (forêt et herbes hautes notamment)
  • répulsifs semblables à ceux utilisés pour les moustiques
  • attention à la manipulation des animaux sauvages vivants ou morts (chasse) souvent porteurs de tiques à différents stades de maturation

-Limiter le risque de transmission de la bactérie

  • En fin de promenade, se déshabiller, rechercher d'éventuelles tiques accrochées aux vêtements ou déjà fixées à la peau
  • Enlever la tique avec un tire-tique (vendu en pharmacie) ou une pince à épiler en évitant de séparer le rostre de l'abdomen.
  • L'éther n'est plus du tout indiqué ici
  • Désinfecter la peau après extraction de la tique et non avant
  • Le tire-tique en plastique

  • Il faut enlever la tique dans les 24 heures au maximum pour limiter le risque de transmission de la bactérie contenue dans les glandes salivaires de la tique.
  • Il n'est habituellement pas justifié de débuter un traitement antibiotique à ce stade.
  • Un traitement minute par antibiotique type doxycycline peut être discuté dans des cas rares et précis
  • Il n'y a pas à ce jour de vaccin !
  • Le traitement antibiotique doit débuter rapidement une fois posé le diagnostic de certitude acquis.
  • Évolution très favorable de la maladie sous antibiotiques mais les répercussions psychosomatiques de la maladie peuvent être ressentis très longuement
  • Lancement d'un Plan national de lutte contre la maladie de Lyme et les maladies transmises par les tiques par le ministère de la Santé en septembre 2017
  • Parution d'une importante documentation scientifique par l'HAS en juin 2018

 

Répulsifs les plus efficaces selon l'HAS (corps et vétements) :

  • IR3535 (N-acétyl-N-butyl-β-alaninate d’éthyle) : Moustifluid®, Moustikologne®, Picsol®, SagaCaraïbes®, Prebutix®, Moustirol®, Moustikill®, Cinq sur Cinq®, PicSun Antimoustiques®, Pyrel®, Parazeet®, etc.

 

En conclusion,

La maladie de Lyme est actuellement une préoccupation majeure pour tous et fait l'objet d'une très forte médiatisation. Il s'agit d'une maladie connue mais de diagnostic de certitude toujours difficile. Le diagnostic repose sur la clinique et la biologie et l'avis d'un médecin spécialisé en maladies infectieuses est souvent nécessaire pour poser le bon diagnostic et de là, proposer le traitement adéquat.

Ressources documentaires :

Un grand merci à tous les auteurs des passionnants articles librement accessibles sur Internet ainsi que les auteurs de revues médicales consultées sans lesquels ce court exposé n'aurait pu être.

Haute Autorité de Santé (HAS) : documents de référence et informations pour les médecins et pour les patients. Accès libre et gratuit.

 

Article mis à jour Vendredi 6 Juillet 2018.

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